Il covid, oltre l’emergenza
Durante questi mesi difficili, è emerso con chiarezza che tra i tanti aspetti ‘dimen- ticati’ c’è anche quello legato al post Covid-19, cioè quello che può accadere dopo la fase acuta della malattia. Conseguenza ingiustamente trascurata, poco discussa perché, a torto, ritenuta secondaria e, soprattutto, meno appetibile sotto il profilo del riscontro mass-mediatico. Oscurare un problema però non equivale a risolverlo. Tutt’altro.
Il long Covid, una storia da scrivere
Stanchezza persistente, mal di testa, mancanza di respiro, anosmia, debolezza muscolare, febbre, disfunzione cognitiva, tachicardia, disturbi intestinali e manifestazioni cutanee: è l’Istituto superiore di Sanità ad identificare i sintomi del long Covid, fase post convalescenza caratterizzata da sequele a lungo termine, persistenti e di durata maggiore ai due mesi. Le donne, prima dei 60 anni, corrono il rischio maggiore di sviluppare la condizione long Covid mentre, dopo questa soglia di età, le probabilità di subire anche gli effetti collaterali del virus si equiparano a quello degli uomini. La persistenza della sintomatologia, a distanza di 120 giorni dalla prima diagnosi, è stata riscontrata anche in età pediatrica con un’incidenza del 20, 6% con 3 o più sintomi ed anche in casi che non hanno necessitato di ricovero o con infezione iniziale asintomatica.
Secondo i primi studi, la condizione da long Covid sarebbe legata alla risposta autoimmune dell’organismo (che spiegherebbe la maggiore incidenza nelle donne) o comunque al danno d’organo causato da un’eccessiva risposta infiammatoria attivata dal virus.
La cura del long Covid, in ragione della particolare sintomatologia, si presta ad essere ottimizzata attraverso il ricorso alla medicina territoriale, con follow up mirati nel tempo e con un approccio personalizzato che stabilisca il percorso di cura più adatto. Un iter di guarigione che può prevedere la riabilitazione respiratoria e neuromotoria, un percorso di salute mentale, il ricorso a prestazioni specialistiche (una tra tutte, la pneumologia) e che presuppone il necessario coordinamento con le cure primarie e l’assistenza territoriale, attraverso una equipe multidisciplinare.
La rete territoriale nell’emergenza: carenze attuative
In realtà, il legame tra long Covid e medicina territoriale non è stato trascurato nella programmazione ministeriale e neppure, al netto delle critiche sul suo operato, dalla struttura commissariale in Molise. Il Ministero della Salute, infatti, ha stanziato la cifra, certamente non simbolica, di 8 milioni e 800 mila euro per il potenziamento della rete territoriale nella nostra regione ed il Commissario ad acta, con il decreto 65/2020 e marginalmente con il 48/2020, ha disegnato il programma di potenziamento dell’assistenza nel quale un ruolo essenziale è svolto dalla Casa della Salute del Vietri di Larino.
Ed è questo l’altro buco nero: la parziale attuazione di questi provvedimenti è una delle grandi criticità della gestione dell’ emergenza, i cui effetti sono stati devastanti al pari delle gravi carenze riscontrate nell’ organizzazione della rete ospedaliera. Quante persone con Covid 19 sono arrivate negli ospedali molisani (che erano già al collasso) in condizioni troppo gravi per assenza o carenza di cure tempestive o di assistenza territoriale? È accaduto soprattutto nel basso Molise dove la fase più critica è stata gestita da una sola Usca e senza il necessario raccordo tra i medici di base ed il resto della rete territoriale.
Il mancato potenziamento della rete territoriale ha inciso pesantemente anche nella gestione del post Covid: i pazienti, dopo le dimissioni, sono stati lasciati in balia di se stessi e del buon cuore del medico di base. Della serie: “te la sei cavata, ora ti arrangi da solo” come se il diritto alla salute avesse una scadenza o fosse limitato alle condizioni di emergenza stringente.
Nella relazione degli ispettori ministeriali, che il 25 febbraio scorso hanno ispezionato gli ospedali molisani, questo dato è emerso con drammatica chiarezza. Scrivono: “Per quanto riguarda la struttura di Larino, l’articolazione organizzativa non è stata completata con l’ attivazione dei servizi e dei posti letto post Covid” e poi “tale prosecuzione del percorso assistenziale è tra l’altro volto a garantire la continuità delle cure per i pazienti Covid ricoverati in acuzie e che per motivi sociali o clinici non sono ancora dimissibili a domicilio”.
Sbaglia, è evidente, chi crede che il Covid sia esclusivamente quello dell’ emergenza, così come sbaglia chi crede che la sanità pubblica si esaurisca con l’ospedale pubblico. Non possiamo permetterci alcuna relativizzazione né in relazione al diritto alla salute, né rispetto al tema – attualmente dibattutissimo – della natura pubblica della sanità.
Una nuova idea di salute
È arrivata l’ora di prendere coscienza di un fatto chiaro ed incontrovertibile, che si è prestato a equivoci e strumentalizzazioni. Una Casa della Salute (o casa della Comunità come previsto dal Recovey Plan) e, nella fattispecie la Casa della salute di Larino, non è un ospedale declassato o un ospedale di serie B. Tutt’altro: è un presidio territoriale di fondamentale e strategica importanza per la programmazione delle politiche sanitarie integrate. Basti pensare al fatto che la medicina territoriale è uno dei pilastri del Recovery Fund, così come lo sono la digitalizzazione (tra le quali un posto d’onore ha certamente la telemedicina) e la transizione ecologica, a testimonianza del fatto che la salute non è solo la cura delle malattie ma anche e soprattutto la prevenzione.
Il Vietri potrebbe diventare un centro di rilevante importanza per tutta la regione, oltre che il pilastro fondamentale per la costruzione di una nuova sanità pubblica. Occorre avere il coraggio e la volontà di saper guardare “oltre” per individuare una nuova idea di salute, che sia in armonia con l’ambiente e il benessere sociale e per realizzare finalmente un’integrazione socio-sanitaria che prenda in carico tutti i bisogni complessi dell’individuo.
Sanità prima del Covid-19
e differenze tra i servizi territoriali
Il 2 dicembre 2019, l’ufficio parlamentare di bilancio ha pubblicato un rapporto sullo stato della sanità in Italia. Dalle 41 pagine emergono con forza i divari tra le singole regioni sia in termini di quantità che in termini di qualità dei servizi. Uno fra tutti? L’incapacità di riorientare i servizi, compensando il ridimensionamento di quelli ospedalieri ordinari con un rafforzamento di quelli territoriali e delle risorse allocate alle nuove tecnologie. Dallo studio parlamentare si legge testualmente che “nelle Regioni con piano di rientro le carenze strutturali, la presenza di un forte settore privato accreditato, le dimensioni troppe piccole delle strutture e la penuria di risorse rendono più difficile superare i motivi di arretratezza e attuare le necessarie riorganizzazioni”. L’esito positivo dei piani di rientro è dovuto innanzitutto alla forte compressione della spesa; tuttavia, i risultati sono per lo più dovuti allo sforzo di massimizzare i risparmi immediati piuttosto che ad un processo di riorganizzazione complessiva dell’offerta sanitaria che avrebbe dovuto consentire di rafforzare i servizi alternativi all’ospedale e di superare la maggiore frammentazione della rete e il maggiore ricorso a strutture private accreditate di dimensioni limitate. Le Regioni che sono riuscite a riequilibrare i conti del servizio sanitario hanno disposto numerosi provvedimenti atti al potenziamento dei servizi territoriali, al rafforzamento dei controlli sull’appropriatezza e dei sistemi di monitoraggio, al miglioramento del sistema di programmazione degli acquisti di prestazioni da fornitori privati, all’introduzione di meccanismi di centralizzazione degli acquisti, le ristrutturazioni ospedaliere.
Uno degli squilibri rilevati dalla Ragioneria generale dello Stato nelle Regioni con forti disavanzi è proprio l’eccesso di offerta ospedaliera e farmaceutica rispetto alla programmazione nazionale con elevati tassi di ospedalizzazione e inappropriatezza dei ricoveri.
L’integrazione tra ospedali e servizi territoriali è rimasto un passaggio incompleto che ha ampliato ancora di più i divari tra Regioni e tra il Paese Italia e il resto d’Europa così come dimostrano le informazioni riportate nel rapporto sull’assistenza residenziale alternativa all’ospedale e quella territoriale. Secondo i dati Eurostat, il numero dei posti letto in strutture residenziali per cure a lungo termine era pari a 4,2 per 1.000 residenti in Italia nel 2017, contro il 9,8 in Francia, l’11,5 in Germania e l’8,2 nel Regno Unito. La percentuale dei soggetti che dichiarano di aver utilizzato servizi di assistenza domiciliare, riferita al 2014, risulta essere del 3,5% in Italia contro il 9,3 % della Francia che punta molto su questo tipo di prestazioni.
Secondo dati tratti dal monitoraggio dei LEA, nel 2017 la percentuale dei soggetti con più di 64 anni trattati in assistenza domiciliare integrata era superiore a 4 in Veneto e in Molise, inferiore o uguale a 2 in Valle d’Aosta, Lazio, Campania, Puglia e Calabria; il numero di posti equivalenti per assistenza a individui con più di 64 anni in strutture residenziali per 1.000 anziani residenti era superiore a 70 nella provincia di Trento ma inferiore a 2 in Molise.
Quanto al tentativo di assicurare una presenza continua di medici di base sulle 24 ore, avviato con il cosiddetto decreto Balduzzi che prevedeva l’organizzazione di aggregazioni funzionali territoriali, cioè forme organizzative monoprofessionali di soli medici, e di unità complesse di cure primarie a carattere multiprofessionale (compresi infermieri, tecnici della riabilitazione, ecc.), non ha trovato minimamente applicazione se non qualche esperienza in alcune regioni come quelle della Casa della salute. A causa dell’insufficienza dei servizi territoriali e dei problemi di organizzazione si è determinato un problema di affollamento e difficile gestione dei servizi di emergenza dove i pazienti vengono trattenuti a volte anche per più giorni, in situazione di disagio e di promiscuità tra traumatizzati e infettivi per varia causa.
Un’alleanza nel basso Molise
per guardare al futuro
Non è un segreto che i tagli alla spesa sanitaria dal 2009, anno in cui è iniziato il commissariamento, abbiano colpito soprattutto la sanità pubblica, mentre il privato ha continuato a crescere. La maggiore perdita di posti letto si è avuta però in basso Molise, sul principio che non potessero convivere due ospedali a 20 chilometri di distanza per un bacino di utenza pari a 100 mila persone.
La riconversione del Vietri in Casa della Salute, prevista dal POS 2015-2018, in gran parte è rimasta sulla carta, soprattutto a causa della carenza del personale, aspetto sul quale non si è mai intervenuti, nonostante lo sblocco del turnover e nonostante le risorse stanziate dal Governo per l’emergenza e distribuite nel dca 65/2020.
Accanto a questa riconversione, sarebbe stato opportuno un parallelo potenziamento del San Timoteo che, invece, ha visto due anni fa la chiusura del Punto Nascita (salvo grazie ai ricorsi al Tar) e nel dicembre scorso l’accorpamento di ortopedia a chirurgia generale. Il nuovo POS non sembra annunciare un’inversione di tendenza rispetto alle politiche sanitarie per il basso Molise e sul punto l’amministrazione comunale termolese non sembra avere voglia di battere i pugni con il governo regionale.
Non è mero campanilismo affermare che il diritto alla salute è minacciato nel basso Molise più che in altre zone della regione, occorre prendere atto che il San Timoteo non può sopravvivere senza il Vietri come presidio territoriale. Un dato su tutti è indicativo: gli accessi al pronto soccorso, prima del Covid, erano per il 73% dovuti ai codici verdi, ossia casi che potrebbero tranquillamente essere risolti attraverso il ricorso alla medicina territoriale, con l’ ottimizzazione delle risorse e il miglioramento della qualità dell’assistenza.
Tiriamo le somme
È ancora lungo il percorso verso una fornitura omogenea di servizi e prestazioni sul territorio. Una condizione di cui risente soprattutto il Molise dove opportunismo politico, incapacità programmatica e scarsa (per non dire assente) visione hanno contribuito a relegarci in un’ area di confronto che non è propria dei paesi sviluppati.
San Timoteo e Vietri devono, possono dialogare. È da questo rapporto che può rinascere una sanità pubblica attenta, che fornisce risposte adeguate, che consente il soddisfacimento del diritto alla salute. Ma è ugualmente rilevante non cedere al richiamo delle sirene, non farsi abbindolare da proposte irrealizzabili, che servono solo a tacitare la giusta indignazione di chi ha sperimentato le inefficienze del sistema sanitario regionale. I problemi non si risolvono così, né tantomeno con soluzioni tampone. Non dimentichiamolo e non consentiamo che il momento complicato che stiamo vivendo venga strumentalizzato oltre. La soluzione esiste, è percorribile, è corredata dalle norme, è scritta nero su bianco ed ha una dotazione finanziaria importante. Lo strumento per attivare un circuito assistenziale virtuoso e d’eccellenza, che potrebbe consentirci di guardare già a domani, di prevenire invece che trovarci inermi di fronte a quello che accadrà, c’è. Le nostre comunità ed i sindaci dovrebbero riflettere molto attentamente: non possiamo più permetterci di subire scelte calate dall’alto, è il momento di diventare attori nel difendere il nostro diritto alla salute ma con cognizione di causa, con competenza, non brandendolo come arma per il consenso.☺
tina.demichele@hotmail.it
pat.manzofeb@gmail.com
