L’umano è scarto
22 Maggio 2018
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L’umano è scarto

Da tempo mi capita di tornare – anche da queste pagine – sul tema della valutazione dei percorsi di cura in ambito delle istituzioni terapeutiche per pazienti psichiatrici.

È un tema centralissimo, che si collega alle esigenze di equilibri di bilancio, ma anche ad aspetti che sono inerenti alla sostanza stessa dei processi di cura. Come mi è già capitato di affermare, non è possibile negare che parlando di valutazione non si tratta di una categoria, un ambito, un insieme di prassi e teorie, assolutamente neutrali; ciò è, al contrario, un operatore ideologico che tiene al suo interno tutte queste istanze, sulle quali avviene un intervento molto particolare.

La dimensione ideologica è quella che riesce a celare il contenuto ideologico della valutazione. Mi spiego meglio: l’esigenza a monte di ogni sistema di valutazione è quella di confermare se stesso in quanto dispositivo inaggirabile, assolutamente necessario, e – in quanto tale – neutrale, poiché si avvale del discorso scientifico, delle validazioni della comunità scientifica (altro grande mostro ideologico: cos’è la comunità scientifica? Chi si assume il diritto di nominarne i componenti? È il classico caso di chi valuta il valutatore: chi afferma che una teoria è migliore di un’altra? Chi che un intervento è più efficace? Chi stabilisce e secondo quali criteri tale efficacia? Potrei andare avanti ancora a lungo).

Per assolvere pienamente al proprio compito, un sistema valutativo deve dunque celare la sua portata ideologica; un esempio che ci riguarda da vicino in quanto operatori della salute mentale riguarda i percorsi di cura. I livelli di funzionamento sociale e lavorativo sono solo alcuni degli indicatori necessari per una valutazione di una terapia di comunità, ma l’appiattimento quasi esclusivo su tali dimensioni, a cui si deve aggiungere il mantra della “consapevolezza di malattia”, dell’assunzione consapevole del farmaco, dicono eloquentemente che al di sotto dei criteri di valutazione e delle tecniche di intervento esiste una ben precisa idea del soggetto. Ebbene, l’operazione ideologica più efficace mira a cancellare il fondamento ideologico delle pratiche che emergono, a quel punto, come naturalizzate, logicamente incontrovertibili, universalmente accettate (e il raddoppiamento della comunità scientifica sul senso comune è fatto: anche l’uomo estraneo al lavoro di cura psichiatrica potrà affermare che un paziente è guarito quando saranno ridotti i suoi sintomi, avrà un lavoro e farà tre docce a settimana!).

A quanto descritto fa da contrappeso una ulteriore dimensione strutturale, che riguarda il rapporto tra forma e contenuto: la valutazione e l’intervento standardizzati prevedono la presenza di esecutori, di replicatori seriali di protocolli. Le ultime evoluzioni delle teorie cognitiviste in ambito psicologico si sforzano di far rientrare nel proprio campo le categorie di emozioni e di inconscio (ovviamente, pervertendo potentemente quest’ultima!), come a mitigare la tentazione razionalistica dei primi tentativi di quel movimento, che erano tutti tesi a stabilire l’assoluto primato dell’uomo-calcolatore. Anche questo mi pare essere un tentativo di tenere in piedi una soluzione di compromesso, che continua a supportare modalità terapeutiche improntate al credo della evidenza scientifica (in un momento in cui molte delle scienze “dure” stanno rinunciando a questa follia, aprendo ad una sana autocritica). I protocolli di valutazione e intervento più utilizzati nel nostro settore sono contenitori vuoti, mastodontici modelli formali, semplificazioni spesso ridicole, che non hanno alcun contenuto; forme vuote, come vuoto è l’imperativo morale kantiano, che nulla afferma circa i valori etici, fermandosi alla sola costruzione di una impalcatura fondata sull’ingiunzione ad agire eticamente.

Ho l’impressione che non sia molto gradito l’intervento soggettivo in un sistema di valutazione e nelle pratiche di terapia-riabilitazione istituzionale, perché il sistema si fonda sulla propria assenza di contenuti e sulla potenza assoluta di una forma che esaurisce la dialettica e appiattisce l’individuo sulla sommatoria delle proprie funzioni e relativi deficit. Chiunque, ben addestrato, potrebbe applicare protocolli (aggiungerei che una scarsa presenza di spirito di chi applica garantisce un miglior funzionamento del sistema stesso!); come già detto, appare strano l’intensificarsi di modelli iper-formalizzati di intervento in ambito clinico, quando il mondo sembra muoversi in altra direzione.

Parafrasando Jean-Claude Milner si potrebbe dire che la EBM (Evidence Based Medicine) deve il suo successo alla sua visibilità, che non è direttamente proporzionale ai contenuti prodotti, alla loro oggettiva efficienza, ma alla forma a cui dà vita un sistema congegnato non per valutare i risultati, ma per valutare la valutazione. Il filosofo francese afferma che non c’è una certezza dell’efficacia terapeutica dell’EBM, ma un semplice sistema di valutazione della letteratura esistente, e il conseguente riconoscimento del medico in qualità di “esperto sociale”. Come a dire: nella nostra epoca di tecnicismi, la pratica che riuscirà ad accreditarsi come tecnicamente inattaccabile avrà vinto la battaglia delle opinioni, e potrà spacciarsi per realmente scientifica e oggettiva.

Anche in campo medico (quello, cioè, della medicina organica, in cui tendo a non far rientrare completamente la psichiatria) i più importanti esponenti non solo del pensiero epistemologico e filosofico che riflette intorno allo statuto della scienza, ma anche tanti medici affermano che la tecnica e la valutazione rischiano di cancellare la dimensione soggettiva, che non può essere derubricata a mera istanza idealistica, rappresentando invece un vertice terapeutico inalienabile. Ad esempio, dalle colonne dell’inserto domenicale del Sole 24 Ore (30 aprile 2018), Gilberto Corbellini nota: “Prima della svolta scientifica, il medico dedicava molto tempo e attenzione nel raccogliere dati o impressioni concernenti la storia clinica”, aggiungendo che “con l’arrivo di più avanzate conoscenze scientifiche […] il medico ha sviluppato uno stile impaziente di visita e dedica meno tempo all’ anamnesi” (sappiamo quanto la febbre da catalogazione e diagnosi cancelli la possibilità di una raccolta della storia soggettiva degna di questo nome nel nostro settore!). Conclude poi che, nonostante le tecnologie e le raffinatezze diagnostiche e di intervento clinico, il medico “ha più mezzi, migliori conoscenze, ma sembra prendere le distanze dal malato che ha di fronte, dedicandogli sempre meno tempo”. Se tutto ciò appare sacrosanto quando si discute di medicina organica, inutile sottolineare quanto sia pertinente se applicato alla psichiatria.

Mi sembra importante, oggi più che mai, mantenere una libertà di fatto, e non solo formale, rispetto alla comprensione di meccanismi ideologici che producono situazioni come quelle che ho cercato di descrivere: il soggetto è tale perché abitato da scissioni fondamentali, da un vuoto costitutivo, dalla mancanza e dallo scarto che si afferma come prodotto di ogni procedura di valutazione che delira, aspirando alla totale colonizzazione dell’essere umano. Difendiamo lo scarto!☺

 

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